ご家族構成は？ ■夫（才）　　 妻（才）

■父親（才）　　 母親（才）

第1子 （男の子 女の子 才）
第2子 （男の子 女の子 才）
第3子 （男の子 女の子 才）
第4子 （男の子 女の子 才）

現在のお住まいは？ 持ち家 借家・民間アパート 公営住宅 社宅 その他
持ち家の方は （築年）
持ち家以外の方は （お家賃円）

住まいづくりの計画はございますか？ ある （ 新築 増築）
ない